Las aseguradoras comienzan a facturar la atención médica relacionada con la COVID-19

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Hace un año, en plena pandemia de COVID-19, era probable que las compañías de seguros eliminaran los deducibles y los copagos si te hospitalizaban debido a la enfermedad y tenías cobertura integral. Y el Gobierno también exigía que esas empresas cubrieran las pruebas de detección del coronavirus de manera gratuita.

Pero a casi dos años del comienzo de la crisis, el 72% de las compañías de seguros más grandes del país han vuelto a operar como de costumbre y facturan a los pacientes hospitalizados que están recibiendo tratamiento contra COVID-19 como lo harían por cualquier otra enfermedad, según un informe de la Kaiser Family Foundation (KFF) (en inglés). Otro 10% de las aseguradoras planean comenzar a facturar estos servicios para fines de octubre.

¿Por qué las aseguradoras eliminaron los cargos relacionados con la COVID-19 en un principio y qué ha cambiado?

Detrás de la eliminación de copagos

Cuando la pandemia azotó el país a principios del 2020, los hospitales rápidamente se llenaron de pacientes con COVID-19, lo que abrumó a los trabajadores de la salud y causó pánico.

Ante esta crisis, las aseguradoras privadas comenzaron a eliminar ciertos cargos por los que normalmente habrían sido responsables los pacientes hospitalizados con COVID-19. Tal vez esto se debió a que querían hacer lo correcto o quizás les preocupaba la posible respuesta negativa por parte del público por obtener ganancias de la crisis, dijo Krutika Amin, directora adjunta de la KFF y coautora del informe del 19 de agosto.

Además, aunque los hospitales estaban llenos de pacientes con COVID-19, se pospusieron las operaciones electivas y otros procedimientos que llevarían a las personas a los hospitales. No había suficientes camas para esos pacientes y los funcionarios de atención médica estaban preocupados por la propagación de la enfermedad.

El resultado: el uso y los costos generales del cuidado de la salud disminuyeron en comparación con años anteriores, dijo Amin. Eso significaba que las aseguradoras estaban pagando menos en reclamaciones. Pero también significaba que estos planes no estaban cumpliendo con una ley federal que exige que deben gastar una cierta parte de las primas que reciben en atención médica, dijo Amin.

“Si las reclamaciones médicas son inferiores al porcentaje requerido, las aseguradoras de salud tienen que pagar reembolsos a los consumidores”, dijo.

Por lo tanto, en lugar de pagar reembolsos, las aseguradoras cumplieron con su responsabilidad de gastar cierta cantidad del dinero de las primas en el cuidado de los pacientes mediante la eliminación de copagos, deducibles y coseguros relacionados con la COVID. Según el informe de la KFF, un 88% de las personas inscritas en planes privados de salud no habrían tenido que pagar sus cargos de bolsillo si hubieran sido hospitalizadas a causa de la COVID-19.

Esta eliminación de pagos es inusual, agregó Amin. “Puede que las aseguradoras hayan hecho algo así en el paso, pero nada de esta magnitud”.

Se empiezan a cobrar los cargos

Gracias a la disponibilidad generalizada de las vacunas contra la COVID-19 a principios del 2021, las personas tenían una herramienta eficaz para evitar las enfermedades graves y las hospitalizaciones. Las hospitalizaciones a causa de la pandemia comenzaron a disminuir, los pacientes con otras necesidades médicas comenzaron a ser hospitalizados y se reanudaron las operaciones electivas. Eso planteó la cuestión de si se deberían eliminar los cargos por una enfermedad y no por otra, dijo Amin de la KFF. “Los costos de las demás personas, como las que tienen cáncer, no se eliminan”.

Por lo tanto, más aseguradoras han comenzado a cobrar deducibles y copagos. Pero es importante recordar que se siguen cubriendo los tratamientos contra la COVID-19, dijo Kristine Grow, vicepresidenta sénior de comunicaciones de los planes de America’s Health Insurance Plans (AHIP), la asociación comercial de las aseguradoras de salud. “Los proveedores de seguros de salud todavía cubren cientos o miles de dólares de los costos del tratamiento de un paciente, según la gravedad de su enfermedad”, dijo Grow.

La estadía media para una hospitalización general relacionada con la COVID fue de tres días, y fue más larga (siete días) para pacientes con enfermedades complejas, que necesitaban un respirador, cuidados en la unidad de cuidados intensivos, o ambas cosas, dijo Dean Sicoli, portavoz de FAIR Health, una organización independiente que hace un seguimiento de los costos del cuidado de la salud.

FAIR Health determinó que el costo promedio por una estadía complicada en el hospital a causa de a la COVID-19 en EE.UU. es de $317,810. Pero los hospitales terminan recibiendo un promedio de $98,139 en pagos de las aseguradoras y los pacientes, según un informe de septiembre. La cantidad que debe pagar un paciente puede variar mucho de un plan a otro, según las disposiciones específicas de los costos compartidos y otros factores, como si los pacientes han cumplido con sus deducibles, dijo Sicoli.

Las estrategias de las aseguradoras varían

Kaiser Permanente comenzó a eliminar los costos de bolsillo el 1.º de abril del 2020 para los miembros diagnosticados de COVID-19, dijo la vocera Elizabeth Schainbaum. Los consumidores no tenían que pagar copagos ni otros costos relacionados con su atención, incluidas las hospitalizaciones, dijo. Esa política terminó el 31 de julio del 2021.

“Esta eliminación de costos se concibió como una medida temporal, y nosotros eliminamos los pagos durante más tiempo que otras aseguradoras. Los cargos se restablecieron porque la economía ha mejorado y las vacunas se consiguen con facilidad”, dijo Schainbaum.

Ethan Slavin, portavoz de la organización, dijo que Aetna comenzó a eliminar los costos compartidos del tratamiento hospitalario de la COVID-19 o de complicaciones relacionadas en marzo del 2020. Esa política terminó el 28 de febrero del 2021.

En abril del 2020, la Blue Cross Blue Shield Association anunció que sus empresas miembro eliminarían los costos compartidos del tratamiento de la COVID-19 hasta fines de mayo del 2020, aunque muchos miembros prolongaron la eliminación de costos durante más tiempo.

Las excepciones

No todo el mundo ha vuelto a operar como de costumbre.

Regence Blue Shield, con sede en Seattle, ha adoptado otra estrategia. Hasta el 31 de diciembre del 2021, sus miembros plenamente asegurados y los que tienen Medicare pueden recibir tratamiento contra la COVID-19 sin costos de bolsillo; esto incluye la hospitalización y la rehabilitación, dijo la vocera Ashley Bach. Regence tiene clientes en Washington, Oregón, Idaho y Utah.

Esta estrategia contrasta la de su aseguradora vecina, Premera Blue Cross, con sede en Mountlake Terrace, Washington, que dejó de eliminar estos costos el 30 de junio.

En Nueva Inglaterra —aunque los funcionarios del estado de Nuevo Hampshire permitieron que las aseguradoras reanudaran el cobro de deducibles y copagos hace varios meses—, Vermont se destaca por su decisión de exigir que las aseguradoras continúen protegiendo a los pacientes de los costos de bolsillo.

“Queríamos eliminar cualquier barrera para que las personas se sometan a pruebas y reciban tratamiento”, dijo Michael Pieciak, comisionado del Departamento de Regulación Financiera de Vermont. Los funcionarios de Vermont han trabajado con las aseguradoras para prolongar el programa hasta al menos marzo del 2022.

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